Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny



Sekce perinatologie a fetomaternální medicíny - Titulní stránka webu
ČGPS

Koncepce perinatologického programu

Motto: „S klesající porodností musíme zkvalitnit péči o novou populaci“

1. Definice oboru (mezioborové problematiky) :

Perinatologický program kodifikuje organizaci, realizaci a racionální rozvoj perinatální a neonatální péče, postihující zejména ohrožená a patologické těhotenství aperinatálně ohrožené novorozence. Základem perinatologie je těsná mezioborová spolupráce oborů genakologie-porodnictví a neonatologie.

Perinatologie zahrnuje péči o těhotnou ženu, plod a novorozence v období od viability plodu (tj. 24 + 0 den), přes období porodu a šestinedělí, resp. do časné ho a pozdního neonatálního období (tj. 28 dnů po narození dítěte). Na této péči se nezastupitelně podílí obor neonatologie.

Neonatologie je obor, jehož obsahem je komplexní péče o novorozence od zabezpečení nerušené poporodní adaptace fyziologických novorozenců, přes ošetřování komplikací vzniklých v souvislosti s porodem a řešení vrozených vývojových vad až po péči o extrémně nezralé novorozence na hranici viability. Některé specifické problémy perinatálního období přetrvávají po různě dlouhou dobu od narození a vyžadují neonatologickou péči (ústavní, ambulantní) i v dalším období života.

2. Obecné cíle oboru :

Základním cílem perinatologie je rozvoj optimální diferencované péče o těhotné ženy a jejich novorozence tak, aby byla zajištěna vysoká kvalita populace. Takový cíl je významný nejen z hlediska medicínského, ale i z hlediska sociálního a ekonomického.

Prostředky, vložené do perinatologického programu, chrání společnost před zdravotně-sociálními důsledky rostoucí mateřské a neonatální mortality a morbidity a snižuje náklady na zdravotní a sociální péči budoucích populací.

Realizace perinatologického programu snižuje u rodin s reprodukčním rizikem obavy z reprodukce a maximálně omezuje neúspěch v dalším těhotenství. Je zásadním vkladem pro příznivý neonatální a postneonatální vývoj porozených dětí a snižování závažných pozdních postižení neuropsychického a motorického vývoje dětí s perinatálním ohrožením.

3. Současný stav oboru :

Perinatologická péče (porodnická i neonatologická) se zakládá na systému diferencované, třístupňové regionální péči o těhotné ženy a jejich novorozence (základní – I.stupeň, intermediární – II. stupeň a intenzivní – III.stupeň). Regionální systém diferencované perinatální péče (viz koncepce oborů Gynekoloige-porodnictví a Neonatologie z roku 2001) není identický s územně správním (krajským) členěním. Po organizační a odborně-metodické stránce může být krajskému členění nadřazen“.

Intenzivní perinatální péče (III.typu) je poskytována Regionálními perinatologickými centry (tvořenými perinatologickým a neonatologickým pracovištěm, viz koncepce oborů z r.2001), ustavenými ministrem zdravotnictví v roce 1995. Intermediární péči (II.typu) poskytují kromě Center intenzivní perinatální péče i vybraná pracoviště intermediární perinatální péče, ustavená v roce 1997.

Odborná náplň v porodnické činnosti je zaměřena na centralizaci předčasných porodů od začátku 24. týdne (23 + 1) do 32. týdne na Perinatologické centra III.typu, resp. od dokončeného 32.týdne na Perinatologická centra II.typu., na koncentraci závažných kardiopatií, diabetu, vč. gestačního IDDM, závažné preeklampsie, případů nitroděložní růstové retardace plodu do 34.týdne, na vrozené vývojové vady diagnostikované prenatálně a další stavy s možným vitálním ohrožením ženy nebo plodu. Porodní sál Perinatologického centra je koncipován jako jednotka intenzivní porodnické péče, která řeší nejzávažnější porodnické komplikace v rámci centralizace.

Odborná náplň péče o novorozence je zaměřena zejména na péči o extrémně a velmi nezralé novorozence (24.-32. týden těhotenství), perinatálně vzniklé, závažné infekce (zejména sepse), perinatální asfyxii a stavy s ní související, na dlouhodobou ventilaci, na péči o novorozence s nitroděložní retardací růstu a v neposlední řadě na péči o novorozence s VVV, slučitelnými s životem, ale vyžadující chirurgické a řešení a následnou vysoce specializovanou péči. Intenzivní a intermediární neonatologická péče se opírá o kooperaci s příslušnými pediatrickými obory jako jsou dětská kardiologie, kardiochirurgie, obecná chirurgie, ortopedie, neurologie, neurochirurgie, oftalmologie, psychologie apod.

4. Krátkodobé, střednědobé a dlouhodobé cíle oboru :

Celková perinatální mortalita v roce 2005 dosáhla v ČR nejnižší hodnoty, která činila 3,9 ‰. Tyto výsledky zařazují ČR mezi 10 zemí světa s nejlepšími výsledky perinatální mortality. Úspěchu bylo dosaženo hlavně zásluhou specializované péče v Perinatologických centrech, jejichž úkolem je udržet tento trend, určovat priority problémových okruhů, které je třeba řešit a průběžně vyhodnocovat efektivitu regionálního systému diferencované péče.

Součástí specializované perinatálně péče jsou invazivní porodnické postupy (diagnostické a terapeutické), které však v malém procentu případů mohou být rizikem pro matku a plod. Proto je třeba hledat cesty, které je nahradí postupy neinvazivními. Prenatální diagnostika musí být součástí perinatální medicíny a tudíž i každého Perinatologického centra.

V rámci neonatologické péče je třeba se zabývat složitou problematiku jak zlepšit výsledky péče o extrémně nezralé novorozence (pod 28.týden gestace) a novorozence s VVV, slučitelnými s životem a přitom udržet současnou, velmi nízkou neonatální mortalitu. Společně s porodníky je třeba vytvářet předpoklady pro další zlepšování výsledků pozdní (postneonatální/kojenecké) morbidity perinatálně ohrožených dětí.

Je třeba zaujmout stanovisko k relativně vysokému počtu zařízení s nízkou porodností, nízkými počty ošetřovaných novorozenců což se negativně odráží ve kvalitě odborné erudice týmů, pracujících v těchto zařízeních.

Stávající počet Perinatologických center intenzivní a intermediární péče v ČR je dostatečný a není třeba jej rozšiřovat. Úkolem je zaměřit se na vyrovnávání kvalitativních rozdílů v poskytované péči těmito pracovišti.

Je zapotřebí se zabývat stárnoucí a neobnovovanou přístrojovou technikou na perinatologických centrech a nalézt vhodný způsob jak ji systematicky obnovovat.

Systém regionálních či krajských konzultantů pro porodnictví a neonatologii dobře funguje při sběru agregovaných dat. Je však třeba rozšířit a podpořit kompetence konzultantů při analýze závažných porodnických a neontologických případů a kontrolní činnosti úrovně poskytované péče v regionech.

V dlouhodobé koncepci perinatální péče je třeba dále zdokonalovat regionální síť a strukturu poskytovatelů specializované perinatální péče a to tak, aby byla zajištěna kontinuita v péči od začátku vývoje jedince až do doby, kdy je možné včas a spolehlivě identifikovat poruchy vývoje dítěte a zajistit možnost maximální zdravotní rehabilitace a společenské integrace.

Střednědobé i dlouhodobé cíle perinatální péče musí být v souladu se zdravotní politikou státu od níž se odvíjejí koncepce medicínských oborů i Národního perinatologického programu.

Perinatologické centrum

1. Úvodní ustanovení

  1. Perinatologické centrum (dále jen Centrum) je ustaveno Ministerstvem zdravotnictví ČR.
  2. Centrum je pracovištěm mezioborovým, propojujícím odborně a organizačně vysoce specializovanou péči porodnickou a neonatologickou.
  3. Z celostátního pohledu je Centrum součástí sítě perinatologických center intenzivní péče v ČR, jejichž posláním je koncentrovat v regionech ČR případy těhotenských a neonatálních patologií s cílem zvýšit kvalitu péče o těhotnou ženu, rodičku, nedělku a jejího novorozence, a co nejefektivněji využít lidských a hmotných zdrojů pro tuto činnost.

2. Koncepce činnosti Centra

Pasportizace regionálních perinatologických pracovišť vydaná Ministerstvem zdravotnictví ČR:

  • Odborná náplň v porodnické činnosti Centra je blíže specifikována pro centralizaci vybraných případů: - předčasný porod 24.-32. týden, závažné kardiopatie, diabetes mellitus včetně gestačního inzulin dependentního, závažné preeklampsie, hypotrofický plod před 34. týdnem gravidity, vrozené vady diagnostikované prenatálně a další závažné stavy s možným vitálním ohrožením ženy nebo plodu.
  • V organizační činnosti je zdůrazněn každodenní kontakt vedoucího porodnické a neonatologické části Centra (při posuzování patologických a vážných rizikových těhotenství, tj. plán jejich řešení a zpětnovazebná informace o vývoji klinického stavu novorozence) a pravidelný kontakt s odborníky hraničních oborů zúčastněnými na perinatální péči.
  • V kontrolní činnosti a v analýze kvality péče je povinností rozbor jednotlivých případů mateřské a perinatální mortality a morbidity (podle kritérií doporučených WHO) a celoroční rozbor perinatální péče jak v Centru, tak ve spádové oblasti regionu.

Za dolní kapacitní hranici Centra doporučuje Perinatologické komisi MZ ČR péči o nejméně 40 novorozenců porodní hmotnosti méně než 1500g za rok..

3. Spádová oblast a smluvní zajištění péče Centra

2.1. Porodnickou a neonatologickou péči Centra z hlediska spádové oblasti je nutno diferencovat:

  1. Spádová oblast pro péči I. stupně: - tuto oblast vyjádřit buď počtem obyvatel nebo konkrétních okresů a ověřit smluvní zajištění této péče v Centru (tj. rajonizace).
  2. Spádová oblast pro péči II. a III. stupně: - tuto oblast opět vyjádřit vyjmenováním okresů event. nemocnic s údajem, zda s těmito nemocnicemi (event. intermediárními pracovišti) je provedeno smluvní zajištění intenzivní péče v Centru.

Z celostátního hlediska by mělo být umožněno porodnicím zajišťujícím perinatální péči I. stupně resp. intermediárním pracovištím svobodně se rozhodnout, do kterého Centra budou odesílat ženy, event. novorozence vyžadující péči III. stupně, na druhé straně by ale měly mít zajištěno v rámci sítě perinatologických center v ČR, ve kterém Centru musí být jimi odesílaná žena ev. novorozenec přijati.

2.2. Zajištění transportní služby.

Transport těhotné ženy do Centra zajišťuje odesílající oddělení, které za převoz přebírá i zodpovědnost. Postnatální transport novorozenců na Novorozenecké oddělení s JIRP Perinatologického centra provádí regionální převozní služba pro novorozence nebo tým příslušného Perinatologického centra. Za poporodní ošetření a stabilizaci novorozence do doby transportu odpovídá odesílající pracoviště.

2.3. Transportní služba pro novorozence

Převozní služba pro novorozence je nedílnou součástí regionálního systému diferencované péče o novorozence. Slouží pro situace, kdy nebylo nožné realizovat transport in utero, pro okamžitý transport nečekaně, akutně vzniklých patologických stavů novorozence, které vyžadují intermediární, intenzivně-resuscitační nebo jinou specializovanou péči. Transport novorozence po porodu zajišťuje převozní služba (tým), zpravidla při regionálním perinatologickém centru.

3. Spektrum prostředků pro činnost Centra

Vlastní prostředky lze rozdělit do 4 skupin:

  1. prostorové a provozní uspořádání,
  2. personální zajištění,
  3. zajištění službami komplementu,
  4. přístrojové zajištění.

Každou z těchto skupin je nutno diferencovat pro péči porodnickou a neonatologickou.

Porodnický úsek :

  1. Prostorové a provozní uspořádání :
    • Počet porodních boxů (porodní lůžka na porodním sále):
      • do 1900 porodů / rok - 4 (minimálně),
      • nad 1900 porodů / rok - 6 (minimálně),
      • minimální počet porodů za rok - 1200, z toho nejméně 40 porodů do 32.týdne gravidity.
    • Minimálně 3 lůžka intenzívní perinat. péče na porodním sále (podmínkou je vybavený komplement s KTG, UZ, IPFO případně STAN, inf. pumpami atd.)
    • Operační sál pro porodnické operace v areálu porodního sálu
    • Počet lůžek pro patologická těhotenství:
      15 lůžek na 1000 porodů / rok
    • Ambulance pro patologická těhotenství a prenatální diagnostiku na pracovišti
  2. Personální zajištění
    • Denní služba:
      • stabilní tým lékařů, složený nejméně ze 3 erudovaných porodníků s II. atestací
      • na porodním sále trvale přítomen lékař s I. atestací a zajištěna UZ diagnostika v rozsahu 2. stupně odbornosti.
      Přednosta gynekologicko – porodnického pracoviště, v němž bylo Centrum ustaveno, nebude-li současně vedoucím Centra, nemůže být zbaven v rámci své odbornosti zodpovědnosti jak za úroveň péče v Centru tak za rozhodování o péči v jednotlivých nejzávažnějších případech.
      Organizační struktura Perinatologického centra bude obsahem provozního řádu každého takového Centra.
    • Pohotovostní služba (zajišťuje i gynekologickou část pracoviště):
      • do 1900 porodů / rok - 3 lékaři, z toho vždy jeden s II. atestací
      • nad 1900 porodů / rok - 4 lékaři, z toho vždy dva s II. atestací (jeden z lékařů ve službě musí ovládat UZ diagnostiku v rozsahu 2. stupně odbornosti)
    • Nepřetržitá služba porodních asistentek na porodním sále:
      • do 1900 porodů / rok - 2 porodní asistentky
      • nad 1900 porodů / rok - 3 porodní asistentky
      • v denní službě navíc staniční sestra + ambulantní sestra
  3. Zajištění službami komplementu
    • Krevní banka v budově pracoviště
    • Centrální rozvody kyslíku
    • Nepřetržitá služba anesteziologa s erudicí porodnické analgezie a anestezie a s erudicí v anestezii novorozence.
    • Mikrobiologické oddělení s každodenním provozem, zajišťující diagnostiku pomocí monoklon. protilátek, bakteriologii včetně MIC, diagnostiku chlamydií a mykoplazmat, virologii a serologii.
    • Biochemická, hematologická a hormonální laboratoř s možností vyšetření vrozených metabolických vad a sekundárních odchylek, intermediárního metabolismu, s rychlou diagnostikou zánětlivých markerů a vyšetření plodové vody.
    • Spolupráce s genetickou a imunologickou laboratoří.
    • Nepřetržitá služba radiodiagnostika a dostupnost UZ vyšetření u lůžka, možnost zajištění CT.
    • Konziliární služby - internista, chirurg, neurolog, genetik, kardiolog, oftalmolog erudovaný v problematice neonatální oftalmologie (ROP).
  4. Přístrojové zajištění
    • Kardiotokografy (prepartální i intrapartální):
      1 přístroj na 300 porodů / rok.
    • UZ přístroj s možností dopplerovských měření na porodním sále.
    • Přístrojové vybavení intenzívních porodnických lůžek (viz příloha č. 1: Kalkulace ošetřovacího dne intenzívní porodnické péče).
    • Mobilní lůžko pro ošetření novorozence.

Neonatologické oddělení Centra:

Přednosta neonatologického oddělení pracoviště, v němž bylo Centrum ustaveno, nebude-li současně vedoucím Centra, nemůže být zbaven v rámci své odbornosti zodpovědnosti jak za úroveň péče v Centru tak za rozhodování o péči v jednotlivých nejzávažnějších případech.

Organizační struktura Centra je dána jeho vnitřním, organizačním řádem

  1. II. stupeň péče o novorozence (intermediární péče)
    • PACIENT : - hypotrofie, lehký a střední stupeň nezralosti (porodní váha vyšší než 1500g), mírný až střední stupeň syndromu dechové tísně, indikovaný pro disteční nebo krátkodobou řízenou ventilaci, suspektní sepse, diabetická fetopatie, postasfyktický syndrom bez selhávání vitálních funkcí, křeče, hyperbilirubinemie v pásmu konzervativní terapie (FT), vrozené vývojové vady, které nezpůsobují selhání vitálních funkcí a nevyžadují chirurgické léčení.
    • FUNKCE : - diagnostika a léčba uvedených patologických stavů od 33. týdne gestace, transport na sebe i od sebe novorozenců od 33. týdne gestace a patologických novorozenců, poporodní stabilizace a zabezpečení transportu od sebe novorozenců v 24. - 32. týdnu gestace, vybraný pracovník se podílí na postgraduálním školení pracovníků oddělení v neonatologii, dlouhodobé sledování rizikových pacientů.
    • POČET LŮŽEK : - minimálně 5 lůžek (viz doporučení MZ ČR 9517/97).
    • PERSONÁL: - vedoucí lékař intermediární péče - neonatolog (rozumí se lékař s neonatologickou atestací), vizity a pohotovostní služby vykonávají pediatři s neonatologickou erudicí a proškolení v resucitaci novorozence.
    • SZP - dětské sestry, 1 sestra/ 3-4 lůžka, staniční sestra.
    • Konziliární služby : - chirurg, anesteziolog, oftalmolog s erudicí v neonatální oftalmologii (retinopatiích), radiolog s UZ diagnostikou , ortoped, neurolog.
    • VYBAVENÍ : - inkubátory intenzívní a standardní péče, ventilátory pro distenční a krátkodobou řízenou ventilaci, monitory vitálních funkcí, infuzní pumpy, UZ přístroj včetně dopplerovského měření, dostupný v budově k urgentnímu vyšetření se sondami vhodnými pro neonatální období, RTG přístroj, rozvod medicinálních plynů.
    • LABORATOŘ : - základní biochemické a hematologické vyšetření dostupná 24 hodin denně, krevní banka a mikrobiologické odd. v areálu zařízení.
    • RTG a sonografie: - pojízdný RTG s možností snímku na lůžku, UZ + doppler v budově s možností vyšetření pacienta na lůžku.
  2. Péče o novorozence III. stupně (intenzivně-resuscitační péče)
    • PACIENT: - těžký a extrémní stupeň nezralosti (24.-32. týden gestace), sepse, těžký postasfyktický syndrom, pacienti vyžadující dlouhodobou ventilaci, těžké stupně hemolytické nemoci (VT, hydrops), péče o novorozence s VVV s životem slučitelnými s nutností chirurgického řešení , péče o novorozence s chronickým plicním onemocněním, pacienti na dlouhodobé totální parenterální výživě, těžká hypotrofie.
    • FUNKCE: - diagnostika a léčba všech perinatálních problémů, péče o kriticky nemocného pacienta, transport na sebe, event. od sebe, koordinace péče o novorozence v daném regionu. Výuka sester specialistek v rámci regionu, akreditovaná pracoviště postgraduálně doškolují v rámci své akreditace, zabezpečují dlouhodobé sledování a péči o vybrané pacienty.
    • POČET LŮŽEK JIRP: - 1-2 /1000 porodů ve spádovém regionu.
    • PERSONÁL: - vedoucí - neonatolog (s atestací z neonatologie) ve funkci primáře, vizity a služby vykonávají lékaři - neonatologové kontinuálně po dobu 24 hod., pracovník erudovaný v UZ diagnostice v neonatologii.
    • SZP - dětské sestry, počet : 2/1 nestabilizovaného pacienta v kritickém stavu, 1/1-2 stabilizované pacienty, staniční sestry - vedoucí sestry jednotlivých úseků, vrchní sestra neonatologického centra.
    • Konziliární služby: - dětský chirurg, radiolog se zaměřením na dětský věk, oftalmolog erudovaný v problematice ROP, anesteziolog erudovaný v anestézii novorozence, neurochirurg, kardiolog, dětský ortoped, neurolog, psycholog, rehabilitační pracovnice, sociální péče.
    • VYBAVENÍ: - špičkové vybavení umožňující vedení kompletní resuscitační a dlouhodobé intenzivní péče na požadované úrovni.
    • UMÍSTĚNÍ JIRPN: - doporučeno v těsné blízkosti porodního sálu.
    • LABORATOŘ: - kompletní služby biochemické, hematologické, imunologické a mikrobiologické.
    • KOMPLEMENT: - krevní banka přítomna v areálu. Kompletní zobrazovací diagnostika.
  3. ECMO centrum
    Centrum pro extrakorporální membránovou oxygenaci novorozenců. Doporučení – 1 centrum na ČR při perinatologickém centru III. typu.
    • PACIENT: - novorozenci o hmotnosti více jak 2000g starší 34. týdne gestace, plicní hypertenze na podkladě aspirace mekonia, adnátní penumonie, brániční kýly, RDS a respirační selhání neřešitelné ventilační terapií.
    • FUNKCE: - koncentrace kriticky nemocných novorozenců s kardiorespiračním selháním.
    • PERSONÁL: - ECMO tým - lékaři: koordinátor (nejlépe neonatolog), neonatolog, chirurg, kardiolog s erudicí echokardigrafie, perfusionista (není podmínkou VŠ).
      Trvale ve službě po dobu 24 hodin je neonatolog, perfuzionista a koordinátor.
      SZP -dětské sestry, 1-2 sestry /1 pacient.
    • VYBAVENÍ: - ventilátor pro nekonvenční způsoby ventilace (HFJV, HFOV), 2 perfuzní pumpy, oxygenátor, příslušný spotřební materiál, přístroj na vyšetření ACT umístěný u lůžka pacienta, dále jako JIRPN.
    • LABORATOŘ: - ACT vyšetření u lůžka, Astrup, glykemie, ionty do 10 min., kompletní vyšetření koagulačních a fibrinolytických faktorů, vyšetření volného hemoglobinu, dále jako JIRPN.
  4. Ambulantní centra komplexní péče o novorozence při Centrech
    Neonatologické centrum poskytuje a koordinuje péči o perinatálně ohrožené a poškozené děti a to ve spolupráci s příslušnými odborníky (dětský neurolog, oftalmolog, chirurg, rehabilitační pracovník, otorhinolaryngolog, orthoped, genetik apod.).
    Při neonatologických centrech se k tomuto účelu zřizují ambulantní centra komplexní péče o děti s poruchou vývoje. Kromě péče zdravotní zahrnuje komplexní péče také psychologickou a sociální péči a speciální pedagogické poradenství. Podle možností může být posledně jmenovaný okruh péče poskytován pacientům s těžším stupněm postižení také v domácích podmínkách.

4. Metody měření kvality péče

1. Objektivní mezinárodně platné indikátory

Již v r. 1950 Světová Zdravotnická Organizace (WHO) stanovila pro měření kvality perinatální péče jako základní indikátory 3 ukazatele perinatální úmrtnosti, které byly postupně doplňovány dalšími dílčími ukazateli. Před 5 roky byly indikátory doplněny návrhem vybraných ukazatelů perinatální morbidity, jejichž ověřování v klinické praxi tč. probíhá v rámci mezinárodního projektu WHO.

1.1. Mateřská mortalita

1.2 Indikátory perinatální úmrtnosti:

1.2.1. Celková perinatální úmrtnost vyjadřovaná na 1000 živě a mrtvě rozených je základním indikátorem, který se dále dělí na:

1.2.2. Mrtvorozenost (stillbirth rate nebo late fetal death rate) evidovanou od porodní hmotnosti novorozence 1000 gramů, ev. 500 gramů.

1.2.3. Časnou novorozeneckou úmrtnost (ČNÚ - early neonatal death rate) evidovanou od porodní hmotnosti novorozence 500g s úmrtím v časovém rozpětí 7 x 24 hod. po porodu.

1.2.4. Pozdní novorozeneckou úmrtnost (PNÚ - late neonatal death rate) s úmrtím v rozmezí 8.- 28. dne po porodu.

1.2.5. Ponovorozeneckou úmrtnost (poNÚ - post neonatal death rate) s úmrtím v rozmezí 29. den až 1 rok.

1.2.6. Kojenecká úmrtnost (KÚ - infant mortality rate) je tvořena součtem ČNÚ+PNÚ+poNÚ.

Všechny tyto indikátory jsou velmi cenné pro mezinárodní srovnávání kvality perinatální péče.

1.2.7. Specifická ČNÚ (spec. ČNÚ - birthweight specific early neonatal death rate) s nebo bez vrozených vývojových vad (VVV) neslučitelných se životem, diferencovanou pro skupiny novorozenců á 500g. Tento indikátor je velmi vhodný pro hodnocení kvality péče o novorozence nízké porodní hmotnosti v centrech. Pro skupinu novorozenců 500 g - 999 g je doporučeno tuto dále členit do dvou podskupin (500 g - 749 g a 750 g- 999 g) vzhledem k jejich velmi rozdílné úmrtnosti. Ze stejných důvodů je vhodné diferencovat spec. ČNÚ pro všechny skupiny novorozenců nízké porodní hmotnost podle toho, zda se rodí v centru (in-born), nebo byli do centra transportováni z nemocnic nižšího typu až po porodu (out-born).

1.3 Indikátory perinatální morbidity:

Podle doporučení WHO i EAPM jsou indikátory perinatální morbidity členěny na:

1.3.1 Perinatální morbiditu mateřskou, a ta dále na :

  1. Časnou, např. počet eklampsií nebo počet hysterektomií do 48 hod. po porodu, na počet porodů, tj. komplikace, jimž při správném preventivně-léčebném postupu je možno v určitém počtu případů předejít.
  2. Pozdní (hodnocenou nejdříve za 6 týdnů po porodu), z nichž nejdůležitější jsou inkontinence moče nebo stolice opět v přepočtu na počet porodů jako důsledek neúspěšné prevence porodního poranění, ev. jeho ošetření.

1.3.2. Perinatální morbiditu infantilní, která je opět dále členěna na:

  1. Bezprostředně poporodní, z níž nejdůležitějšími indikátory jsou:
    • Score podle Apgarové hodnotící 5 životních funkcí novorozence v 1., 5. a 10. minutě po porodu (0 - 2 body každá funkce, tj. v součtu 0 - 10 bodů).
    • Hodnota ABR ev. pH krve v pupečníkové arterii.
  2. Časnou s nejdůležitějšími indikátory:
    • křeče, které se dostavily do 48 hod. po porodu
    • příznaky RDS
    • hypoxická encephalopatie
    • neonatální meningitis (encephalitis)
  3. Dlouhodobou s nejdůležitějšími indikátory hodnocenými v 1. roce, ev. ve 2.roce:
    • Dětská mozková obrna (DMO)
    • Retinopatie nedonošených dětí (ROP)
    • Psycho-neurologické poruchy, ev. opožděný vývoj.

Incidenci těchto indikátorů v Centru nelze použít jako kriterium kvality péče v Centru, protože se zde koncentrují případy zvýšeně ohrožené vznikem těchto komplikací. Jejich odvrácením v Centru se však sníží jejich incidence ve spádové oblasti (regionu) Centra a proto incidence těchto indikátorů v regionu je odrazem kvality odborné a organizační funkce Centra.

1.4. Indikátor organizace perinatální péče:

Protože spec. ČNÚ novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti narozených v Centru (in-born, tj. důsledek centralizace žen s předčasným porodem = „transport plodu v děloze“) je poloviční než novorozenců dovezených do centra až po porodu (out-born) a několikanásobně nižší než nejsou-li do Centra převezeni vůbec. Proto je kritériem kvality organizace Centra procento in-born a out-born novorozenců z celého spádového regionu pracoviště.

2. Informační systém

2.1. Celostátní sběr dat:

Při známých indikátorech kvality péče je prvním krokem k jejímu měření zajištění jednotného a úplného sběru dat, z nichž jsou uvedené indikátory získávány. Ten probíhá celostátně ze všech 135 porodnic v ČR (včetně Center) dvojí cestou:

2.1.1. Sběr údajů o každém jednotlivém případu na jednotlivých celostátně platných formulářích ÚZIS, tj. „Zpráva o rodičce“ a „Zpráva o novorozenci“, evidovaných podle bydliště rodičky.

2.1.2. Sběr vybraných celoročních agregovaných údajů ( vyplývá z nich rozsah i kvalita perinatální péče) na formuláři Sekce perinatální medicíny ČGPS (dále jen Sekce), evidovaných podle jednotlivých porodnic (tedy i Center). Jejich sběr prostřednictvím regionálních perinatologů zajišťuje Centrum ÚPMD, kde tímto způsobem vznikla Databáze obsahující údaje od r. 1987. Centrum zajišťuje i jejich zpracování v průběhu února a března vždy následujícího roku. V nejbližším období však musí být zřízen oficiální Registr výsledků perinatální péče, jehož zřizovatelem a provozovatelem bude MZ ČR (paralela s Registrem asistované reprodukce je zřejmá).

2.2. Celostátní analýza dat - interpretace výsledků:

2.2.1. ÚZIS zpracovává výše uvedené údaje převážně frekvenční analýzou a některé vybrané výsledky publikuje cca s 2letým zpožděním ve Zdravotnické ročence. Přitom se nedaří propojit údaje o rodičce a novorozenci, protože chybí část „Zprávy o novorozenci“ u nejzávažnějších případů.

2.2.2. Centrum ÚPMD zpracovává výše uvedené údaje jednak formou frekvenční analýzy, jednak korelací dvou proměnných a to jak celostátně, tak regionálně, a speciálně pro perinatologická centra. Vybrané výsledky v tabulkové formě předává jak ÚZIS, tak oddělení péče o matku a dítě MZ ČR.

3. Kontrolní systém

3.1. Celostátní kontrola kvality perinatální péče se opírá o výsledky výše uvedené analýzy (viz 2.2.2), které jsou každoročně v dubnu následujícího roku projednány na konferenci Sekce perinatální medicíny ČGPS JEP. Zde jsou po diskusi stanoveny konkrétní priority perinatální péče pro ČR, regiony i pro jednotlivá centra. Výsledky se závěry jsou publikovány v odborném tisku. Celý informační a kontrolní perinatální systém byl vysoce ohodnocen WHO a doporučen jako vzor pro evropské země, které jsou zatím pod průměrem kvality perinatální péče v Evropě.

3.2. Kontrola kvality perinatální péče v Centru probíhá na úrovni kontroly jednotlivých případů a to:

  1. Denně na ranním kolektivu všech lékařů.
  2. Separátní projednání každého případu perinatálního úmrtí provádí vedení pracoviště s lékaři, kteří se podíleli na péči o tento případ.
  3. Jednou za rok na semináři všech lékařů Centra a pozvaných lékařů z pracovišť, odesílajících patologická těhotenství a předčasné porody do Centra, s rozborem výsledků a příp. nedostatků.

5. Vědecká a edukační činnost Centra

Lékaři Centra se podílejí na řešení vědecko-výzkumných projektů z oblasti perinatální medicíny, dotovaných granty v ČR i v zahraničí. Nedílnou součástí činnosti Centra je i postgraduální vzdělávání lékařů a SZP.

V oblasti vědecké činnosti je velmi důležité vytvářet podmínky pro realizaci národních multicentrických studií a podporovat navazování mezinárodní spolupráce v oblasti vědy a výzkumu společně s jednotlivými lékařskými fakultami a dalšími subjekty, působícími v oblasti vědy a výzkumu.

Lékaři Center se podílejí na pregraduálním, ale zejména na postgraduálním vzdělávání lékařů a SZP. Do pregraduálního vzdělávání jsou zapojena Novorozenecké oddělení s JIRP při FN, aktivity v postgraduálním vzdělávání se dějí v kooperaci s IPVZ v Praze, resp. Institutem pro postgraduální vzdělávání SZP v Brně.

6. Střednědobá a dlouhodobá koncepce činností Centra

Celostátní koncepce center vychází z následujících skutečností:

  1. Koncentrace nejzávažnějších porodnických patologií, s využitím vysoce nákladných diagnostických a terapeutických postupů, zvýší efektivitu Centra a povede z hlediska medicínského i ekonomického k optimálnímu využití přístrojového a lidského potenciálu i k příznivému poměru „cost/benefit“.
  2. Celkovou perinatální mortalitu se podařilo v r. 1997 celostátně snížit až ke hranici 5‰, která je WHO označována pro nejbližší období jako hranice těžko překročitelná. Tohoto úspěchu bylo v posledních letech dosaženo hlavně zásluhou specializované péče v centrech. Totéž platí i pro uvedené dílčí indikátory perinatální úmrtnosti, i když u některých existují ještě malé celostátní rezervy, řádově však pouze v desetinách promile (např. podíl VVV a ČNÚ novorozenců porodní hmotnosti méně než 1000g). V dlouhodobém výhledu je nutné tyto výsledky alespoň udržet.
  3. V perinatálním období je příčinou každého pátého úmrtí v ČR vrozená vývojová vada (VVV) neslučitelná se životem a v novorozeneckém období je to dokonce příčinou každého třetího úmrtí. Celosvětově je udáván výskyt různých forem VVV (congenital defects) - 3 až 5% v populaci. V důsledku této skutečnosti začlenila EAPM v r. 1993 „Prenatální diagnostiku“, jež by měla pomoci řešit tento stav, jako součást perinatální medicíny. Prenatální diagnostika tak musí být nedílnou součástí a priorit všech center.
  4. Součástí intenzívní péče jsou některé porodnické i neonatologické invazivní metody (diagnostické i terapeutické), jejichž frekvence je v centrech v důsledku koncentrace patologických případů výrazně vyšší (např. AMC, kordocenteza, SC, mechanická plicní ventilace novorozence, ivazivní vstupy do oběhu, drenáže tělesných dutin, ECMO a p.), a které - i když často jen v malém procentu případů - jsou samy rizikem buď pro ženu nebo plod či novorozence. Proto by měly být hledány cesty, které by tyto invazivní postupy částečně nahradily postupy neinvazivními.
  5. Novorozenci žen s patologickým průběhem těhotenství a/nebo porodu, které jsou dnes ve vysokém procentu soustřeďovány v centrech, se zvýšenou měrou podílejí jak na stávající perinatální mortalitě, tak na dlouhodobé perinatální morbiditě. Jejich další snižování je tak jedním z hlavních úkolů Centra.
  6. Úzce specifický problém přežívajících novorozenců s VVV představuje součást širšího problému početnější skupiny jedinců s různými formami perinatální morbidity, postihující jedince event. celoživotně (impairment, disability, handicap). Ten pak vyvolává řadu otevřených otázek, které musí být z hlediska celostátního i mezinárodního řešeny: Různí se názory, zda s intenzivní péčí, vedoucí k poklesu celkové perinatální úmrtnosti k uvedené dolní hranici, se současně nezvyšuje incidence některých druhů dlouhodobé perinatální morbidity.
  7. V novorozeneckém období není v řadě případů možné spolehlivě předvídat průběh dalšího neuro-psychického vývoje perinatálně ohrožených novorozenců. Z tohoto pohledu je nezbytné, aby součástí Center byly specializované ambulance (centra) pro sledování dlouhodobého vývoje těchto dětí.
  8. Na efektivitu různých forem intenzivní perinatální péče jsou rozdílné odborné, sociální i ekonomické názory. Jejich sblížení je žádoucí.
  9. Se zvyšujícím se postnatálním věkem perinatálně ohroženého dítěte se snižuje jistota příčinné souvislosti kvality jeho zdravotního stavu s příhodou v perinatálním období a tím i označení tohoto stavu za perinatálně vzniklou morbiditu. Včasná a kvalitní diagnostika postpartální mateřské i novorozenecké morbidity patří mezi dlouhodobé priority Centra.

Z uvedeného vyplývá, že závažné problémy existující v perinatálním období, dnes převážně řešené v perinatologických Centrech, se dostávají do úzké souvislosti s problémy, které nejen tomuto období předcházejí, ale které na něj i bezprostředně navazují. A tak v dlouhodobé koncepci perinatologických center bude nutno jejich činnost rozšířit tak, aby byla zajištěna kontinuita v péči od začátku vývoje jedince až do doby, kdy je možnost postnatálně včas, ale i spolehlivě zjistit poruchu tohoto vývoje a kdy ještě existuje možnost její reparability (i když ne vždy ad integrum). Tím se z dnešního perinatologického centra stane v budoucnu „centrum podpory reprodukčního zdraví“ („centrum of human reproduction restoration and promotion“).